M. ou Mme Prénom NOM
Adresse
Code postal VILLE
à
NOM de la MUTUELLE
Adresse
Code postal VILLE
VILLE, le date
Objet : Changement d’adresse
Référence : n° d’affiliation
Pièce jointe : Relevé d’identité bancaire (si nécessaire)
Madame, Monsieur,
Je vous prie de bien vouloir noter mon changement d’adresse à compter du date :
M. ou Mme Prénom NOM
Adresse
Code postal VILLE
et de faire procéder, le cas échéant, au transfert de mon dossier.
Vous trouverez ci-joint un nouveau relevé d’identité bancaire.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
signature