Prénom NOM
adresse
à
Monsieur le Directeur 
de l’agence Nom
adresse
Ville, le date
Objet 	: Opposition sur carte bancaire
Référence	:
-	Compte n°	: numéro
-	Carte n°	: numéro - date d’échéance : date
Pièce jointe : Photocopie de la déclaration de (perte ou vol)
Monsieur,
Le (date), j'ai perdu ma carte bancaire dont le numéro est référencé ci-dessus. (ou) ma carte bancaire dont le numéro est référencé ci-dessus m'a été dérobée.
J'ai fait une déclaration de (perte ou vol) auprès au commissariat de police et contacté par téléphone le centre d'opposition des cartes bancaires le (date) à (heure).
Je vous confirme cette opposition, précisant que mon code confidentiel ne figurait pas avec ma carte. 
Vous trouverez ci-joint ma déclaration de (perte ou vol).
En vous remerciant de bien vouloir tenir compte, dès à présent, de cette mise en opposition, je vous prie d'agréer, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.
signature