Prénom NOM
Adresse
à
Médiation Assurance 
11, rue de La Roche Foucauld
BP 907
75424 PARIS CEDEX 9
(ou médiateur de votre propre assurance)
Ville, le date
Objet : Litige avec ma compagnie d'assurance.
-	Nom et adresse de votre compagnie d'assurance
Référence : n° de votre police d'assurance
Pièces jointes :
-	Copie de la proposition d'indemnisation, 
-	Copie des courriers échangés...
Madame, Monsieur,
J'ai souscrit un contrat d'assurance (multirisque habitation, automobile...), dont les références sont mentionnées ci-dessus, auprès de la société (nom et adresse de votre compagnie).
Depuis le (date), je suis en litige avec cette dernière au sujet (du règlement d'un sinistre, indemnisation d'un préjudice subi...).
Malgré de nombreuses tentatives de conciliation, nous ne sommes toujours pas parvenus à un accord satisfaisant.
Aussi, tous les recours au sein de ma compagnie étant infructueux, je fais appel à vos services.
Le différend qui m’oppose à mon assureur est le suivant :
Exposez brièvement votre litige : faits, proposition de l'assureur...
Exposez votre demande.
Vous trouverez ci-joint les éléments d'appréciation nécessaires à l'examen de mon dossier. Je me tiens à votre disposition pour vous fournir toutes informations complémentaires utiles.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.
signature