Prénom NOM
adresse
à
Monsieur le Maire
Adresse (mairie du lieu de naissance)
(Ville), le (date)
Monsieur le maire,
Je suis employé dans la (l’) (Nom et adresse de l'établissement ou la société) depuis le (date), soit (nombre d'années) ans.
Ressortissant(e) des Départements d’Outre Mer, je désire bénéficier du régime de congés bonifiés.
Afin de faire valoir mes droits auprès de mon employeur, je vous saurais gré de bien vouloir me fournir une attestation justifiant de la date de mon arrivée en métropole.
A toutes fins utiles, vous trouverez ci-jointes les photocopies :
-	de mon acte de naissance (ou de mon livret de famille),
-	de mon billet d’avion (ou la facture d’achat du billet).
Vous en remerciant, je vous prie d’agréer, Monsieur le Maire, l’expression de ma considération distinguée.
signature